门诊患者会诊和住院患者会诊

发布作者：市立三院　发布时间：2022-09-20

门诊患者会诊和住院患者会诊

一、定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。按照会诊范围，会诊分为院内会诊、院外会诊两种。

二、院内会诊

根据患者情况分为门诊患者会诊和住院患者会诊。

（一）门诊患者会诊

根据会诊性质分为:普通会诊、急会诊、多学科会诊。由门诊部负责管理和组织。

1.普通会诊：

经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征、初步诊断、会诊目的等，注以“请××科会诊”字样，电话联系会诊科室，会诊科室医师在本科室接诊患者，将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。患者携会诊意见返回邀请科室，由首诊医师进行处理。

留观患者需会诊时，可在留观病历病程记录中注以“请××科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，应在接到会诊通知后4小时内前来会诊。

2.急会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师电话邀请急会诊，并同时上报本科室上级医师，会诊医师（当班最高职称医师，必要时住院医师就可）应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

3.多学科会诊：

3.1会诊对象

3.1.1 门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者。

3.1.2 门诊病人所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。

3.1.3 院外转来本院的疑难病患者。

3.2会诊管理

3.2.1门诊部负责门诊多学科会诊工作的管理、协调和持续改进。

3.2.2 建立门诊多学科会诊专家库。

3.2.2.1参加会诊的专家职称原则上为副主任医师以上职称医师；个别科室可以放宽到高年资主治医师职称医师，须经科室主任认可，报门诊部备案。

3.2.2.2专家库相关信息，需对患者进行公开；

3.2.2.3对于参与会诊的专家可由科室指派或由患者自主选择；特殊情况下，可由门诊部直接指定专家参加。

3.2.3建立激励机制，鼓励医师参与门诊多学科会诊工作。

3.3会诊申请

3.3.1 对符合多学科会诊指征的患者，由首诊科室接诊医师征得病人或家属同意后认真填写《门诊多学科会诊申请表》，向门诊部提出申请。

3.3.2 病人或其家属主动要求疑难病会诊，也可直接向接诊医师提出会诊要求，接诊医师填写《门诊多学科会诊申请表》并交门诊部，门诊部根据患者病情决定多学科会诊的必要性及参与门诊多学科会诊的科室。

3.3.3门诊部负责与患者或其家属沟通会诊相关事宜，签署门诊多学科会诊知情同意书，指导患者按规定办理相关交费手续。

3.4会诊要求

3.4.1门诊部根据患者的病情及相关要求，联系会诊专家并确定会诊具体时间（原则上安排在周三下午）；特殊情况需与患者协商达成共识。

3.4.2参加会诊的专家数量每次不得少于3名，除相关专业外，中医科、临床药学、放射科、超声科、病理科、检验科等可酌情安排参加。

3.4.3接到会诊通知后，专家必须在约定的时间准时参加会诊；若不能按时参加，应提前通知门诊部，并由科主任另派同等资历专家参加。

3.4.4接诊医师于会诊前整理相关资料，参与会诊并负责汇报病例，提出拟解决的问题，记录专家会诊意见，完善会诊后续工作等。

3.4.5需会诊的患者必须携带门诊病历、检查报告、既往就医资料等如约抵达指定地点，接受会诊专家问诊与查体。  

3.5会诊流程  

3.5.1会诊由门诊部负责组织，根据会诊特点或疾病性质指定一名专家为本次会诊组长，并进行主持。

3.5.2接诊医师报告病例与诊察经过，提出会诊目的。

3.5.3患者进入会诊现场，回答专家的提问，如实表述病史，接受专家体格检查。  

3.5.4会诊专家集中讨论，患者及其家属回避。

3.5.5讨论结束后，会诊组长归纳整体治疗方案，写出书面意见，包括明确的会诊意见及收治意见，留门诊部保存。

3.5.6会诊完毕，会诊组长将会诊意见转告患者，并解答患者提出的问题；如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向患者家属反馈。

3.6会诊后的收治

3.6.1原则上以能解决患者最主要疾病的专业科室收治为主；

3.6.2对于各科室收治意见不统一的，由会诊组长指定科室收治。

3.6.3对于我院受医疗技术限制不能解决的患者，可由门诊部、医保科协调转入上级医院。

3.7会诊追踪

3.7.1门诊部对会诊后患者的去向、治疗效果进行追踪，对患者或其家属进行电话随访，收集对会诊的反馈意见。

3.7.2门诊部定期总结门诊多学科会诊工作，及时发现和解决实际问题，不断改进会诊工作，提高会诊质量。

（二）住院患者会诊：

根据会诊性质分为：科间会诊（普通会诊、急会诊）、多学科联合会诊、多专家联合会诊。由医务科负责管理和组织。

1.科间会诊

当患者病情涉及其他学科或疑难复杂的，在本学科无法解决的，需要请其他学科会诊。分为普通会诊、急会诊。

1.1普通会诊：

符合会诊指征的患者，由主治及以上职称医师提出会诊申请，被邀请会诊科室按申请科室的要求，指定主治及以上职称的医师根据病情在24小时内完成会诊。

1.2急会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，在申请单上注明急会诊。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师（当班最高职称医师，必要时住院医师就可）应在10分钟内到达申请科室进行会诊。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

2.多学科联合会诊：

2.1需要进行多学科联合会诊的病例包括：入院7天诊断未明的疑难病例；危重病例；疑似恶性肿瘤的病例；有医疗纠纷倾向的病例；病情涉及多个学科需要多专业协同诊治的病例；某些特殊的病例等。

2.2会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。 

2.3院内多学科综合会诊，由申请科室主任担任主持；科主任因故不能参加的，可授权科室其它高年资医生担任。

2.4需多学科会诊的，申请会诊科室须提前做好会诊准备，经科主任同意后提前24小时从OA填写《多学科联合会诊申请表》报医务科，医务科根据申请确定会诊相关事宜，必要时邀请临床药师参加，急会诊随时安排。

2.5受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责完成会诊工作。会诊后，主管医师应及时书写会诊记录，会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录，并将整理好的材料报医务科备案。

3.多专家联合会诊

3.1疑难患者多专家联合会诊是指患者所患疾病因病情复杂不能确诊或治疗效果不佳等原因需本专业≥3名专家共同为患者提供医疗服务的会诊。

3.2难以确诊、治疗有困难的患者，需多专家联合会诊的，申请会诊科室邀请会诊前将患者的各项资料准备齐全，经科主任同意后提前24小时从OA填写《多专家联合会诊申请表》报医务科，医务科根据申请确定会诊相关事宜，急会诊随时安排。

3.3会诊医师须由副主任医师及以上人员担任，必要时邀请临床药师参加。拟邀请科室科主任应认真安排，会诊医师及时到达会诊科室。

3.4会诊由请求会诊科室科主任或主任医师主持，必要时医务科参加。会诊后，主管医师应及时书写会诊记录，会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录，并将整理好的材料报医务科备案。

三、院外会诊

分为邀请外院医师会诊、我院医师外出会诊、远程会诊。

（一）邀请外院医师会诊：

1.定义

邀请外院医师会诊是指由本院向受邀请医院提出书面会诊申请，经受邀请医院相关医务管理部门同意，外院医师到本院开展执业范围以内的医疗活动。

2.邀请会诊流程

2.1 各科室需邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者或其家属说明患者情况、会诊目的、邀请医师情况、会诊费用等情况并签署书面知情告知书。

2.2 由科室填写《邀请外院医师会诊审批表》，住院患者报医务科/门诊患者报门诊部批准。

2.3 我院相关职能科室将《邀请函》传真或以其他方式发至受邀请医院。紧急情况下，可采用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请。在会诊完成2个工作日内，申请科室补办书面材料，由职能科室传真或邮寄给受邀医疗机构。

3.基本要求

3.1 外院医师来我院后，应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章制度、行业规范：

3.1.1 到达我院后应亲自诊查患者，详细了解患者的病情，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

3.1.2 保证充足的会诊时间，手术麻醉前应该与患方术前谈话并签署手术知情同意书，手术未全部结束外院医师不得离开。

3.1.3 外院医师手术完成后，应该详细与本院医师及患方家属交代注意事项。

3.2 会诊费收取标准执行受邀请医院的标准。

3.3 有下列情形之一的，患者所在科室不得提出会诊邀请：

3.3.1 患者所患疾病病情简单、本科室对患者所患疾病具有较成熟的技术与解决方案。

3.3.2 会诊目的不明确，相关检验检查不完善，解决不了实际问题。

3.3.3 所邀请医师达不到副高以上专业技术资格，不具备相应诊疗能力。

3.3.4 会诊邀请超出本科室诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

3.3.5 我院相关科室的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障。

3.3.6 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

3.3.7 上级卫生行政部门规定的其他情形。

4.监督与管理

4.1 医务科、门诊部必须通过对方医院的医务管理部门协调来院会诊医师，不得私自联系外院医师来院会诊。

4.2 手术患者会诊结束后，管床医师填写好《邀请外院医师会诊手术情况上报表》，上报医务科。

4.3 受邀请医院会诊医师在我院会诊过程中发生的医疗纠纷，由我院按照医疗纠纷相关的规定进行处理，必要时，将请受邀请医院协助处理。由受邀医师引发的责任事故，医院经过审核后将取消其在我院会诊资格。

4.4 未经职能科室批准擅自邀请会诊者，视其情节严重给予相应处理。

（二）医师外出会诊：

1.定义

医师外出会诊是指经医务科批准，医师依法为其他医院特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

2.医师外出会诊审批流程

2.1 外出会诊前，邀请会诊医院需以电话、电子邮件等方式邀请会诊。

2.2 本院医师外出会诊，必须经医务科批准同意。

2.3 有下列情形之一的，应当报请分管院长审批：

2.3.1 邀请会诊医院所邀请的会诊内容牵涉到该院的医疗纠纷；

2.3.2 会诊影响本院正常业务工作，但存在特殊需要的情况。

2.4 上级行政部门下达的紧急医疗会诊和抢救任务。

2.5 有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊：

2.5.1 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

2.5.2 会诊邀请超出我院医师执业范围的；

2.5.3 邀请医院不具备相应医疗救治条件的；

2.5.4 所邀请医师达不到副高以上职称者；

2.5.5 上级卫生行政部门规定的其他情形。

3.基本要求

3.1 在不影响医院及科室正常业务工作和医疗安全的前提下外出会诊，所派出专家必须为副高以上专业技术资格人员。

3.2 外出会诊只允许从事在执业范围内的诊疗活动，会诊内容必须与在我院所从事的专业相一致，否则，因会诊引起的纠纷、事故和其他不良后果，责任自负。

3.3  医师会诊要求：

3.3.1 接到医务科安排的会诊任务到达对方医院后，应亲自诊查患者，详细了解病情，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书；

3.3.2 会诊过程中发现难以胜任时，应如实告知邀请医院，并终止会诊；

3.3.3 会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

3.4 会诊结束后，医师应当将《会诊结果评价》上交到医务科；电话、电子邮件邀请会诊由会诊医师携带《威海市立第三医院医师外出会诊告知单》，会诊完毕补办邀请函手续，统一交医务科留存。

3.5 会诊费按照威海市物价局规定的标准执行，由财务科向发出邀请会诊医院或者患方出具收费凭据。

3.6 本院不能派出会诊医师时，应当由医务科及时告知邀请医院。

3.7 外出会诊医师会诊纪律

3.7.1 在会诊期间，会诊医师要遵守法律、法规，遵守技术操作规范；遵守职业道德，履行医师职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；

3.7.2 会诊医师在外出会诊时不得收受或者索要患者及其家属的宴请、钱、物等，不得牟取其他不正当利益；

3.7.3 由医务科建立医师外出会诊管理记录，对未经医务科批准擅自外出会诊者，给予警告，所发生的一切责任均由本人承担。

（三）远程会诊：

1.我院向上级医院或同级医院提出远程会诊：

1.1各科遇疑难住院患者病例需要邀请外院医师会诊，而外院医师因各种原因无法达到我院时，可通过远程进行医疗会诊。住院患者向医务科/门诊患者向门诊部提出申请（申请流程同邀请外院医师会诊的流程），由医务科/门诊部同相关医院确定会诊时间及参加会诊的医师。

1.2会诊时间确定后，由医务科/门诊部通知请求会诊科室的经管医师及科主任，按约定会诊的时间携带患者病历摘要，各项检验检查及影像报告单（可以是电子版或复印件），各种影像片、病理片，提前30分钟到达远程会诊室，做好会诊准备。

1.3会诊时先由经治医师汇报病史，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论。

1.4经治医师参考专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治方案。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。  

1.5所有科室对疑难、危重病人要积极开展远程会诊。

2.向我院提出远程会诊申请者：

2.1向医务科提出申请，并提前将会诊患者的资料交至我院医务科，由医务科协调好我院参加会诊的医师并确定好会诊时间。

2.2参加远程会诊医师应取得执业医师资格并注册，具有主治医师及以上专业技术职务，其会诊、咨询内容与本人执业范围、专业技术相一致。

2.3远程医疗会诊只作为临床诊疗活动的辅助手段，对患者诊断、治疗的决定权仍属于申请会诊的医疗机构，若出现医疗纠纷由申请会诊的医疗机构负责协调解决。

2.4远程会诊收费标准按照受邀请医院的收费标准执行。

四、会诊要求

（一）为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全，在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，并提供简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求。住院医师必须在主治医师的同意下方可提出会诊要求，书写会诊单，主治医师必须签名确认。在会诊时经治医师必须参加，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊结束后将来诊医师的姓名、职称、会诊意见的处置情况及与家属的沟通情况等内容于会诊当日记录于病程中。

（二）会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

1.详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

2.会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括专科体格检查、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟；

3.必须充分尊重病人的知情权、隐私权，药物的特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者的主管医师；

4.对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

5.会诊过程中要严格执行诊疗规范；

6.严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

    7.本制度适用于全院临床医技科室。